Dossier
Texte: Patricia Michaud

La chasse aux actes médicaux inutiles

Technicité galopante, financement à l’acte et culture du risque zéro ont entraîné une surenchère d’actes médicaux. Inutiles parfois, coûteux dans tous les cas. Dans la foulée du mouvement Smarter Medicine, toute la chaîne de santé cherche à soigner avec plus de discernement.

La technologie a fait faire à la médecine un bond en avant; c’est le côté pile de la médaille. Et puis il y a son côté face, à savoir une hausse effrénée du nombre d’actes médicaux, parfois à faible valeur ajoutée, souvent coûteux, potentiellement risqués. Les Américains ont été les premiers à dire stop. En lançant en 2011 le mouvement Choosing Wisely (choisir avec soin), ils ont engagé une réflexion de fond sur la juste mesure en matière de santé, qui fait des émules aux quatre coins de la planète.

Repris en Suisse en 2014 sous la forme d’un mouvement baptisé Smarter Medicine, le concept est simple: inciter le plus grand nombre possible de disciplines médicales à publier un «top 5» des traitements inutiles dans leur domaine. «La première liste publiée en terre helvétique concernait la médecine interne générale ambulatoire», précise Jean-Michel Gaspoz, président de l’association Smarter Medicine nationale et spécialiste en médecine interne générale et cardiologie à la Clinique des Grangettes de Chêne-Bougeries. En médecine interne, le bilan radiologique chez les patients avec des douleurs lombaires non spécifiques depuis moins de six semaines, la prescription d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieures sans signe de gravité, ou encore la radiographie du thorax dans le bilan préopératoire en l’absence de suspicion de pathologie thoracique figurent ainsi parmi les cinq mesures médicales dont les risques sont considérés comme potentiellement plus élevés que leur utilité.

Depuis, huit sociétés de discipline médicale ont à leur tour publié leur «top 5», et sept autres sont en cours d’élaboration. «Certes, on est encore loin des 80 sociétés partenaires aux États-Unis, mais il y a une vraie prise de conscience parmi mes confrères suisses de la nécessité de mettre fin au gaspillage dans le domaine de la santé», estime Jean-Michel Gaspoz. Le président de Smarter Medicine avertit au passage que l’association n’a aucune velléité anti-technologique: «Au contraire, l’argent ainsi économisé peut être investi dans des interventions hyper-pointues et coûteuses, mais qui présentent une réelle valeur ajoutée pour le patient.» Car c’est bien le patient – «et non la diminution des coûts de la santé!» – qui figure au centre de la démarche, poursuit le médecin de la Clinique des Grangettes. Mieux intégrer les patients au processus est d’ailleurs le prochain objectif de la structure. «Nous avons lancé en octobre une campagne afin d’encourager les patients à dialoguer avec leur médecin, à ne pas hésiter à poser toutes leurs questions au sujet des tests et traitements envisagés.»

Le mouvement «Choisir avec soin» fournit des outils au personnel médical ainsi qu’aux patients afin de lutter contre la surconsommation de tests et médicaments. Wendy Levinson, sa présidente au Canada, plaide pour le dialogue et la modération.

Lire l'interview de Wendy Levinson

Des patients consom'acteurs

Aussi bien les associations de consommateurs que de patients sont associées à la démarche Smarter Medicine. Elles se battent pour que les patients et les citoyens se responsabilisent.

«Les ‘top 5’, c’est super; mais en tant que particulier, que faire avec ces listes?» s’interroge Joy Demeulemeester, de la Fédération suisse des patients (FSP). Selon elle, le nerf de la guerre, c’est l’information. «Afin d’être en mesure de maîtriser les décisions en lien avec sa santé et d’être sûr qu’elles correspondent à ce qu’il souhaite, le patient doit adopter une attitude similaire à celle du consommateur: s’informer sur les traitements proposés auprès de sources fiables, demander un second avis, comparer, évaluer la pertinence et les inconvénients des options de traitements, et même, dans certains cas, réfléchir au meilleur rapport qualité-prix.»

Pour obtenir des informations fiables, les patients romands peuvent notamment se rendre sur le site Web Planète Santé, sur celui de la Revue médicale suisse et sur ceux des différents hôpitaux universitaires.

«Il ne faut pas hésiter à demander à son médecin où trouver des compléments d’informations. Internet sur prescription médicale est une bonne piste!»

Médiateurs bénévoles

Joy Demeulemeester conseille par ailleurs aux patients de «soigneusement préparer leur consultation chez le médecin», en dressant une liste des questions qu’ils souhaitent lui poser. Il est également important de prendre des notes durant l’entretien, car des études ont montré qu’un «patient qui sort de chez le médecin oublie jusqu’à 80% de ce qui lui a été dit. Quant à ce dont il se souvient, c’est en partie inexact.»

Afin d’accroître la participation des citoyens dans le domaine de la santé, la Fédération romande des consommateurs a lancé il y a trois ans un projet pilote baptisé «Tous Consom’Acteurs de la Santé», avec le soutien du Service de la santé publique du canton de Vaud. L’idée? Former des bénévoles afin qu’ils soient capables de dialoguer avec les soignants et de servir d’interface avec les patients, le monde de la recherche et les pouvoirs publics.

Quand l'hôpital encourage le mouvement

Parallèlement au concept de Smarter Medicine est né celui de Smarter Hospital. Nombre d’établissements en Suisse n’hésitent plus à encourager le «moins, c’est mieux».

À peine le terme Smarter Medicine a-t-il eu le temps de se faire un nom dans les milieux helvétiques de la santé – selon un sondage de l’association éponyme, environ six médecins romands sur dix connaissent ce concept – qu’en débarque un autre, Smarter Hospital. Il désigne les établissements partenaires de l’association, qui lancent activement en leur sein des projets allant dans le sens d’une médecine raisonnable. Les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) qui se déclarent Smarter Hospital «ont déjà développé 47 projets, tous services confondus», se réjouit Jean-Michel Gaspoz. Au sein de l’hôpital tessinois Ente Ospedaliero Cantonale (EOC), on a notamment mis sur pied une campagne intensive contre la prescription inutile de benzodiazépines. Quant aux responsables du Triemlispital de Zurich, ils sont sur le point de lancer «plusieurs projets concrets ces prochains mois». De l’avis du président de l’association Smarter Medicine, le fait que «non seulement les sociétés de disciplines médicales mais aussi les hôpitaux prennent leurs responsabilités dans la lutte contre les traitements inutiles et le gaspillage est un signe important.»

Retrouver la mobilité au plus vite

Le CHUV n’est pas en reste: son plan stratégique 2019-2023 mentionne qu’une «démarche sera lancée pour appliquer les recommandations – de Smarter Medicine – pertinentes au milieu hospitalier». Il s’agit notamment de prévenir les examens diagnostics inutiles, d’éviter les poses de sonde urinaire non indiquées, de limiter les transfusions ainsi que l’utilisation des benzodiazépines et des hypnotiques sédatifs, ou encore de faire marcher les patients aussitôt que leur situation le permet.

Cette mobilisation précoce des patients est d’ailleurs l’objectif phare du CHUV en matière de Smarter Medicine pour l’année 2019, explique Jean-Blaise Wasserfallen, le vice-directeur médical de l’hôpital. C’est le physiothérapeute chef de service Guillaume Roulet qui est à l’origine du projet, lequel colle parfaitement avec l’une des recommandations figurant dans le «top 5» de la médecine interne générale hospitalière. «Deux tiers des patients du service de gériatrie sortent de l’hôpital avec une nouvelle dépendance fonctionnelle», constate-t-il. La cause? «À l’hôpital, on bouge beaucoup moins qu’à la mai-son, notamment parce qu’on n’est pas obligé de se lever pour se préparer un thé, répondre à la porte ou aller aux toilettes.» Dans le cadre de ce projet, des référents de mobilité ont été nommés.

«Les référents de mobilité sont chargés de sensibiliser aussi bien le personnel soignant que les patients et leurs proches à l’importance de la mobilité; il s’agit notamment d’inculquer une culture du ‘laisser-faire’ le patient plutôt que de faire à sa place», explique Guillaume Roulet.

«Nous avons par exemple renversé le protocole lors de la visite médicale: désormais, tous les patients doivent se mettre en position assise pour leurs examens, ce qui les oblige à bouger.» Conçu à la base pour le service de médecine interne, le programme de mobilisation précoce des patients devrait être étendu graduellement à tout l’hôpital.

Le patient comme partenaire

Parmi les autres objectifs à court terme du CHUV en matière de Smarter Medicine figure l’application généralisée des «top 5» déjà publiés. «Cela nécessitera un travail de formation et de communication conséquent, car il s’agit d’un véritable changement de culture», souligne Jean-Blaise Wasserfallen. Autre défi de taille auquel sont confrontés les promoteurs de Smarter Medicine: mettre en place des indicateurs de suivi afin de vérifier que cette nouvelle culture fonctionne. «Nous planchons notamment sur l’établissement de protocoles structurés», avance le Prof. Gérard Waeber, chef du Département de médecine au CHUV. «Ces protocoles permettront une prise en charge plus homogène, et les indicateurs de succès seront comparables entre hôpitaux universitaires suisses». Directrice des soins au CHUV, Isabelle Lehn constate avec «énormément d’intérêt» ce saut vers une médecine axée sur les besoins – réels – du patient (lire sa chronique). «On ose enfin sortir de l’ère de la sur-sécurité, et, dans la foulée, on apprend à considérer le patient comme un vrai partenaire.»

Éviter l’alitement des patients est l’une des recommandations les plus visibles de Smarter Medicine. Elle permet de réduire le risque de complications et favorise le maintien de l’autonomie.

Lire l'interview de Marie Méan

Seniors entre sur- et sous-médicalisation

Les personnes âgées consomment entre cinq et dix médicaments par jour. Que ce soit dans les EMS ou à domicile, on tente de faire le tri. Et on attend impatiemment la concrétisation du Dossier électronique du patient.

Passé 65 ans, les seniors prennent en moyenne 5,6 médicaments par jour lorsqu’ils vivent à domicile, et même 9,3 médicaments par jour lorsqu’ils résident dans un EMS. Or, selon une compilation de plusieurs études à l’échelle européenne publiée en 2008 par la revue JAMA Internal Medicine, 21% des médicaments prescrits en ambulatoire, 35% de ceux prescrits à l’hôpital et 60% de ceux prescrits en EMS sont potentiellement inappropriés.

Alertés par ces chiffres, et plus spécifiquement par l’importante consommation de psychotropes par les personnes âgées, les responsables vaudois de la santé ont débloqué des fonds (2 millions de francs par an en 2017) visant à généraliser les cercles de qualité dans les EMS du canton. Il s’agit d’optimiser le choix et l’usage des médicaments prescrits au sein de l’établissement. Chaque cercle comprend le pharmacien, le médecin responsable de l’EMS, ainsi que l’infirmière ou infirmier en chef. «Ils se réunissent plusieurs fois par an afin d’établir des consensus au sujet des choix et de l’usage des médicaments, qui sont ensuite appliqués à tous les résidents», résume Olivier Bugnon, pharmacien-chef à la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne et responsable d’une étude sur les opportunités de la déprescription en EMS, soutenue par le programme «Smarter Health Care» du Fonds national suisse de la recherche scientifique (FNS).

Prescrire ou déprescrire

Si la déprescription – à savoir la réduction de la dose de certains médicaments, voire leur arrêt – figure au centre des cercles de qualité, le spécialiste avertit: «On observe presque autant de sous-médicalisation que de sur-médicalisation dans les EMS. Il faut donc remettre les choses à plat, prescrire ni trop ni trop peu, et surtout individualiser la médication.» Olivier Bugnon prend l’exemple d’un patient qui serait atteint de sept maladies différentes: «Il n’y a pas de solution miracle. Il faut soigneusement analyser les besoins de la personne, ses priorités, les interactions entre les différents médicaments, etc. C’est ensuite seulement qu’on pourra choisir lesquels déprescrire ou au contraire, lesquels ajouter.»

Si cette mise à plat est relativement facile à opérer en EMS ou au sein des services hospitaliers, où tous les soignants ont accès au dossier du patient, il n’en va pas de même en ce qui concerne les seniors qui vivent chez eux. «Il n’est pas rare que le médecin traitant prescrive certains médicaments, qu’un spécialiste en prescrive d’autres et que parallèlement, le patient prenne des médicaments prescrits lors d’un séjour à l’hôpital. Sans compter ceux en automédication», rapporte Margarita Cambra, directrice du service du développement des pratiques professionnelles de l’Avasad (Association vaudoise d’aide et de soins à domicile). Certes, «nos infirmières peuvent aider à faire le tri, mais seulement à condition d’avoir accès à toutes les informations». Margarita Cambra place beaucoup d’espoir dans le futur Dossier électronique du patient – la loi fédérale du 5 juin 2018 a lancé sa mise en œuvre – qui « permettra enfin d’avoir une vue d’ensemble des traitements d’un patient» par tous les acteurs de la santé. Même optimisme du côté d’Olivier Bugnon, «à condition que tout le monde joue le jeu et consigne les informations dans ce dossier».

Alors que le mouvement Smarter Medicine prend de l’ampleur, un livre paru en France a ouvert une polémique au sujet du traitement d’Alzheimer et de la conception même de cette maladie. La prévention demeure le meilleur remède.

Lire l'article de Sylvain Menétrey, avec les explications de Jean-François Démonet

Cesser d'associer coûts et qualité

Le gaspillage des soins est une importante source de dépenses. En récompensant les prestataires en fonction de la qualité plutôt que de la quantité, une baisse des coûts est envisageable.

Les responsables de l’association Smarter Medicine l’affirment haut et fort: leur démarche n’a pas pour objectif principal la réduction des coûts de la santé. Reste que dans bien des cas, cette dernière constitue un effet collatéral positif d’une rationalisation – qualitative – des soins. «Ce qui est vraiment intéressant dans la Smarter Medicine, c’est qu’on sort de la logique ‘la qualité coûte cher’, analyse Brigitte Rorive, directrice des finances des HUG. Au contraire, c’est la qualité qui provoque par ricochet une baisse des coûts. Le gaspillage, lui, est une grande source de dépenses: doublons dans les prescriptions d’examens, interventions inutiles, etc.»

Selon Brigitte Rorive, les systèmes actuels de financement de la santé vont malheureusement à l’encontre de la philosophie Smarter Medicine, car ils sont basés «soit sur les actes médicaux, soit sur les forfaits hospitaliers, eux-mêmes basés sur des actes médicaux». Les prestataires de soins sont donc incités à multiplier les actes afin d’être rémunérés. «Une première amélioration possible serait de passer à un financement récompensant la qualité plutôt que la quantité.» Concrètement, «il faudrait sélectionner cinq ou six indicateurs clés tels que la mortalité, la réadmission, les complications ou encore les réopérations». Les prestataires qui ne rempliraient pas les objectifs fixés seraient pénalisés par une sorte de malus: «le remboursement de leurs actes serait diminué». On pourrait même envisager d’aller bien plus loin. «Il faut intervenir en amont, en axant les politiques de santé sur la prévention. On ferait en sorte que l’hôpital – qui représente 35% des coûts de la santé en Suisse, contre 2,4% pour la prévention – devienne le dernier recours.» Brigitte Rorive cite l’exemple du Danemark, où un ambitieux projet de «superhôpitaux» est en cours de concrétisation. «À terme, tout ce qui peut l’être sera traité en ambulatoire et ce pays de près de 6 millions d’habitants ne comptera qu’une vingtaine d’hôpitaux. Pour comparaison, la Suisse en possède environ 200.» Autre piste inspirée de l’étranger ? Le «bundled payment», un système popularisé sous l’administration Obama prévoyant que chaque prise en charge médicale fasse l’objet d’un prix total, réparti entre les différents maillons de la chaîne (hôpital, soins à domicile, etc.). «Une trajectoire standard est définie, ce qui a pour effet d’inciter chaque acteur à intervenir au bon moment, grâce au bon acte et dans la bonne mesure. Mais ce modèle ne fonctionne que pour les procédures qui peuvent être standardisées», admet la spécialiste.

DES MESURES DE MODÉRATION POUR DE NOMBREUSES DISCIPLINES CLINIQUES

Sur le modèle de la campagne nord-américaine Choosing Wisely, l’association suisse Smarter Medicine, créée en 2017, publie des listes de cinq traitements superflus par discipline. Ces listes de recommandations sont édictées par les sociétés faîtières et se destinent aux spécialistes. Nous publions ici quelques extraits de ces recommandations, dont l’ensemble est consultable sur le site de Smarter Medicine.

Gériatrie

Ne pas faire usage de benzodiazépines ou d’autres hypnotiques sédatifs chez les personnes âgées en première intention pour le traitement de l’insomnie, de l’agitation ou du délire.

Médecine interne générale ambulatoire

Ne pas prescrire d’antibiotiques en cas d’infection des voies aériennes supérieures sans signe de gravité.

Médecine interne générale hospitalière

Ne pas poser ou laisser en place une sonde urinaire uniquement pour des raisons de commodité (incontinence urinaire, surveillance de la diurèse) chez des patients en dehors des soins intensifs.

Médecine intensive

Limiter la sédation profonde des patients sous ventilation mécanique, en permettant un réveil journalier, même partiel.

Radio-oncologie

Ne pas commencer la prise en charge d’un cancer de la prostate à faible risque sans avoir envisagé une surveillance active.

Néphrologie

Ne pas commencer de dialyse chronique sans garantir un processus décisionnel partagé avec le patient et sa famille.

Au-delà du gaspillage

Preuve de la sensibilisation aux questions soulevées par Smarter Medicine, le nouveau serment suisse, version actualisée du serment d’Hippocrate, insiste sur une manière de s’exprimer «compréhensible» devant le patient, sur la prise de mesures «judicieuses» et le refus «d’avantages ou de prestations financières».

La profession n’a d’ailleurs pas attendu Smarter Medicine pour définir de bonnes pratiques. La campagne succède à d’autres initiatives, telle l’Evidence-Based-Medicine (EBM), ou médecine fondée sur les faits. Celle-ci est définie comme «une utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données disponibles pour la prise de décisions concernant les soins à prodiguer à chaque patient» par David Sackett, médecin canadien, fondateur du Centre EBM d’Oxford. Consciente des gaspillages inhérents à sa pratique, la profession poursuit donc ses efforts de rationalisation.

Sur un plan plus philosophique, le médecin et théologien Bertrand Kiefer rappelait dans la Revue médicale suisse en 2016 que la médecine surabondante a souvent pour rôle de masquer notre peur de la mort. «La médecine porte le rôle de compensation symbolique autrefois joué par les rites, les religions et les mythes», note le théologien.



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Les ressources du patient acteur

Afin de permettre aux patients de choisir de manière pleinement informée les traitements qu’on leur propose, Smarter Medicine a édité une liste de cinq questions qu’elle recommande de poser lors des consultations:

1) Y a-t-il plusieurs traitements possibles?

2) Quels sont les avantages et les inconvénients du traitement recommandé?

3) Quelle est l’ampleur des opportunités et des risques?

4) Que se passera-t-il si je ne fais rien?

5) Que puis-je faire moi-même pour ma santé?

Surdiagnostic

Le surdiagnostic est la procédure qui consiste à mettre en évidence l’existence d’une maladie véritable, qui n’aurait jamais été perçue au cours de la vie du patient. Il peut entraîner des traitements lourds et susciter une grande détresse psychologique inutile chez le patient. L’un des exemples fréquemment rencontrés est le cancer de la prostate à développement lent qui n’aurait pas compromis la santé du patient.

Surtraitement

Conséquence du surdiagnostic, le surtraitement est la propension de la médecine à traiter une maladie et, ainsi, à donner l’illusion d’une guérison, alors que sans traitement le patient n’aurait pas ressenti d’effets néfastes sur sa santé.

20% à 30%

Part des dépenses de santé causées par des traitements non indiqués médicalement.

/

>50%

Proportion de patients qui disent qu’eux-mêmes ou des personnes de leur entourage ont eu l’impression de recevoir un traitement inutile.

/

~50%

Proportion de personnes qui indiquent avoir l'impression de ne pas avoir tout compris lors de la consultation médicale.

/

35%

des médicaments prescrits à l'hôpital sont potentiellement inappropriés.

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60%

des médicaments prescrits en EMS sont potentiellement inappropriés.

/

5,6

est le nombre moyen de médicaments ingérés chaque jour par les seniors vivant à domicile. On parle de polymédication au-delà de cinq médicaments quotidiens.